นักวิชาการแนะ โรค APP ทำอย่างไรไม่ให้เป็นอีก

นักวิชาการแนะ โรค APP ทำอย่างไรไม่ให้เป็นอีก

          แม้จะเป็นปัญหาที่เกิดมานาน แต่โรคปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบในสุกร หรือโรคเอพีพี ก็ยังเป็นโรคที่น่ากลัวสำหรับผู้ประกอบการผู้เลี้ยงสุกรด้วยเหตุนี้ โรงพยาบาลปศุสัตว์ ร่วมกับ ศูนย์การศึกษาต่อเนื่อง คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จ.นครปฐม จึงได้หยิบยกเอาโรคดังกล่าวนี้มาร่วมพูดคุยพร้อมคำแนะนำในรายการปศุสัตว์สนทนา ในหัวข้อ “APP ทำอย่างไรไม่ให้เป็นอีก”

          อาจารย์ น.สพ.ดร.พรชลิต  อัศวชีพ  กล่าวว่า โรคปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบในสุกร หรือโรคเอพีพี เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบชื่อ Actinobacillus pleuropneumoniae ทำให้เกิดการอักเสบของปอดและเยื่อหุ้มปอดอย่างรุนแรงในสุกรอนุบาลช่วงท้ายอายุตั้งแต่ 7-8 สัปดาห์ เป็นต้นไป จนถึงช่วงท้ายก่อนส่งโรงฆ่า ในบางฟาร์มอาจพบสุกรสาวและแม่พันธุ์ป่วยเป็นโรคนี้ด้วย และเป็นพาหะแพร่โรคในฟาร์มต่อไป ฟาร์มที่เพิ่งเกิดโรคครั้งแรกหรือไม่ได้เกิดโรคมานาน แล้วสุกรจะตายอย่างเฉียบพลันภายใน 6-8 ชั่วโมง อาจพบสุกรมีฟองเลือดออกจากจมูก ผิวหนังใบหูบริเวณหน้า ใต้ท้องและก้นจะมีสีม่วงคล้ำ

          ฟาร์มที่ผ่านช่วงติดเชื้อแบบเฉียบพลันจะเข้าสู่ระยะติดเชื้อแบบเรื้อรัง สุกรจะแสดงอาการหอบ ไอ หายใจกระแทก นั่งด้วยสองขาหลังหรือที่เรียกกันทั่วไปว่านั่งหมา ไข้สูง นอนตามมุมคอก ซึมเบื่ออาหารหรือหยุดกินอาหาร และบางตัวอาจตาย สุกรบางตัวที่ได้รับการรักษาได้ทันอาจไม่ตาย แต่จะพบปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่โรงฆ่าสุกรแทน ฟาร์มที่มีการติดเชื้อเรื้อรังสุกรจะโตช้า แคระแกร็น และมีต้นทุนการผลิตสุกรสูงขึ้นเนื่องจากค่ายาและวัคซีนรวมทั้งผลผลิตที่สูญเสียไป

          โดยทั่วไปมักพบสุกรป่วย 30-70% ในฝูง และตายประมาณ 30-50% ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น การติดเชื้อไวรัสพีอาร์อาร์เอสในฝูง การถ่ายทอดภูมิคุ้มกันจากแม่สุกรผ่านนมน้ำเหลืองที่อาจไม่เพียงพอและไม่สม่ำเสมอ สภาพอากาศที่เปลี่ยนแปลง ความชื้นสูง แก๊สแอมโมเนียสูง ฟาร์มที่มีการเลี้ยงสุกรแบบต่อเนื่อง การทดแทนสุกรในฟาร์มที่อาจจะเป็นพาหนะแพร่โรคต่อในฟาร์ม ตลอดจนการใช้ยาและวัคซีนไม่เหมาะสมกับปัญหาที่เกิดขึ้นในฟาร์ม นอกจากนี้ ยังขึ้นกับซีโรไทป์ที่กำลังระบาดในฟาร์มหรือพื้นที่นั้นๆ ด้วย ในปัจจุบันพบว่าเชื้อมีความแตกต่างทางโครงสร้างของ polysaccharide บน cell wall ต่างกันถึง 15 ซีโรไทป์

          เชื้อนี้สามารถสร้างท๊อกซินหรือชีวพิษได้ถึง 4 ชนิด ได้แก่ ApxI, II, III, และ IV ซึ่งมีรายงานการศึกษาในอดีตพบว่า ชีวพิษเหล่านี้จะทำให้ปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบ มีเยื่อไฟบรินมาเกาะทำให้เกิดปอดติดซี่โครง ซีไรไทป์ที่ระบาดในฟาร์มสุกรในช่วงปี 2556-2558 พบซีโรไทป์ 5a มากที่สุด รองลงมา ได้แก่ ซีโรไทป์ 9, 11, 4, 7, 10, 3, 6, 8 และ 12 บางฟาร์มมีการติดเชื้อมากกว่า 1 ซีโรไทป์ด้วย ที่พบบ่อยๆ ได้แก่ 5a +7, 4, 9 หรือ 11

          ในการตรวจวินิจฉัยโรคสามารถทำได้หลายวิธีได้แก่ ประวัติและอาการทางคลินิก การผ่าซาก การเพาะแยกเชื้อจากปอดหรือน้ำในช่องออกหรือน้ำในถุงหุ้มหัวใจ รวมทั้งการตรวจหาซีโรไทป์ของเชื้อที่กำลังระบาดอยู่ นอกจากนี้ ยังมีการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อเอพีพีด้วยวิธีพีซีอาร์ (apxIVA PCR) และการตรวจภูมิต่อเชื้อด้วยวิธี ApxIV ELISA ซึ่งเป็นการแยกแยะระหว่างภูมิในสุกรที่ตอบสนองต่อการติดเชื้อตามธรรมชาติออกจากสุกรที่ทำวัคซีนหรือไม่เคยติดเชื้อมาก่อน ที่ผ่านมาอาจจะพบรูปแบบการติดเชื้อที่ซ้ำซ้อนในฟาร์มได้ ส่วนใหญ่พบการติดเชื้อในช่วง 7-8 และ 16-20 สัปดาห์ และภูมิที่เกิดขึ้นสามารถพบได้ตั้งแต่ 3-7 วันหลังจากการติดเชื้อ

          เมื่อสังเกตจากประวัติและอาการที่ค่อนข้างชัดเจน ทำให้การวินิจฉัยโรคเป็นไปอย่างง่ายดาย แต่บางกรณีจะพบการติดเชื้ออื่นๆ แทน เช่น Pasteurella multocida, Haemophilus parasuis, Streptococcus suis, Salmonella spp. หรือ Actinobacillus suis ที่ทำให้เกิดปอดอักเสบคล้ายการติดเชื้อเอพีพี หรือเป็นการติดเชื้อเหล่านี้ร่วมกับเชื้อเอพีพี ด้วยก็ได้ ดังนั้น การวินิจฉัยโรคจึงจำเป็นต้องมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยทุกครั้ง ในช่วงเดือนมกราคมถึงตุลาคม 2558 พบจำนวนเคสที่ส่งตรวจเพื่อเพาะแยกเชื้อเอพีพีที่หน่วยชันสูตรโรคสัตว์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จังหวัดนครปฐม พบว่ามีความชุกของโรคเอพีพีประมาณ 29% (จำนวน 62/214 เคส)

สำหรับการแก้ไขปัญหาโรคเอพีพี แบ่งออกเป็นแผนระยะสั้นและระยะยาว ดังนี้

แผนระยะสั้น 1 เดือนแรกของการแก้ไขปัญหา

          1.  ให้คัดสุกรป่วยออกจากฝูงเพื่อลดตัวแพร่เชื้อในฝูง ในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการแก้ไขปัญหา

          2.  เพื่อเป็นการลดปริมาณเชื้อในตัวสุกรที่เหลือ ให้ฉีดยาต้านจุลชีพ ได้แก่ amoxicillin, penicillin+streptomycin, ceftiofur, tulathromycin, tiamulin หรือenrofloxacin ออกฤทธิ์นาน 5-7 วัน และให้ยาละลายน้ำหรือผสมอาหารในกลุ่ม amoxicillin 300 ppm, tilmicosin 300 ppm, doxycycline 300 ppm หรือ tiamulin 200 ppm ร่วมกับ CTC 450 ppm หรือ fosfomycin 200 ppm ทั้งนี้การเลือกใช้ยาต้านจุลชีพขึ้นกับประวัติการใช้ยาในฟาร์มที่ผ่านมา สภาพการตอบสนองของสุกรต่อการใช้ยาและผลการตรวจความไวรับต่อยาของเชื้อเอพีพีที่ระบาดในฟาร์มด้วย

          3.  เพื่อเป็นการกระตุ้นภูมิคุ้มกันในฝูงสุกร ให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคเอพีพีปูพรมในกลุ่มป่วยและกลุ่มที่อายุน้อยกว่ากลุ่มป่วยประมาณ 2 สัปดาห์ซึ่งยังไม่แสดงอาการป่วย โดยฉีดวัคซีนพร้อมกันให้เสร็จภายใน 2-3 วัน และฉีดซ้ำอีกครั้งในช่วง 10-14 วันต่อมา เน้นว่าเมื่อฉีดวัคซีนปูนพรมในกลุ่มป่วย จะพบสุกรจำนวนหนึ่งตามภายหลังจากฉีดวัคซีนได้ แต่สุกรที่เหลือจะมีการตอบสนองต่อวัคซีนโดยการสร้างภูมิคุ้มกันอย่างพร้อมเพรียงกันและใกล้เคียงกันในฝูง ส่วนการเลือกใช้วัคซีนนั้น ถ้าเป็นวัคซีนชนิด bacterin ให้เลือกวัคซีนที่ครอบคลุมซีโรไทป์ที่กำลังระบาด จะช่วยให้การแก้ไขปัญหามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น หรือเลือกวัคซีนที่ครอบคลุมซีโรไทป์ที่กำลังระบาดจะช่วยให้การแก้ไขปัญหามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น หรือเลือกใช้วัคซีนที่เป็นชนิดซับยูนิตที่มี Toxoid ในวัคซีนจะช่วยให้สุกรสร้างภูมิต่อ toxoid และลดรอยโรคลงได้อย่างมีประสิทธิภาพเช่นกัน

          4.  บรรเทาอาการป่วยด้วยการฉีดยาลดการอักเสบกลุ่ม NSAIDs เช่น phenylbutazone หรือ flunixin meglumine ร่วมกับยาลดไข้ paracetamol ละลายน้ำ

          5.  ให้พ่นยาฆ่าเชื้อชนิดที่ไม่ระคายเคืองต่อตัวสัตว์ในคอกหรือโรงเรือนที่ป่วย และไม่ป่วย เพื่อลดปริมาณเชื้อที่อาจแพร่กระจายในฝูงด้วย โดยพ่นทุกวันติดต่อกันนาน 2 สัปดาห์

          6.  ผ่าซากสุกร เก็บตัวอย่างปอดสุกรส่งห้องปฏิบัติการเพื่อเพาะแยกเชื้อ และเก็บเลือดตรวจภูมิต่อเชื้อเอพีพีเพื่อจะวางโปรแกรมวัคซีนต่อไป

แผนระยะยาว เดือนที่ 2 เป็นต้นไป

          1.  ให้ตรวจสอบและลดปัจจัยเสี่ยงที่อาจมีผลต่อการแพร่ระบาดของโรค

          2.  วางโปรแกรมวัคซีนเอพีพีร่วมกับการยาต้านจุลชีพ

          3.  ตรวจภูมิต่อเชื้อด้วย ApxIV ELISA ในกลุ่มสุกรทดแทนก่อนผสม แม่พันธุ์เลี้ยงลูกแยกตาม parity และ ลูกสุกรอายุ 4-20 สัปดาห์ ห่างกันทุกๆ 2-3 สัปดาห์ และอาจตามต่อจนถึงช่วงท้ายก่อนส่งโรงฆ่า

          4.  ติดตามให้คะแนนรอยโรคปอดและเยื้อหุ้มปอดอักเสบที่โรงฆ่าสุกรเสมอ

          5.  ปรับโปรแกรม Biosecurity เพื่อลดโอกาสการแพร่โรค เช่น พาหนะที่เข้ามารับซื้อสุกรต้องอยู่นอกฟาร์มและพ่นยาฆ่าเชื้อทุกครั้งที่มารับซื้อสุกร จำกัดบุคลากรภายนอกไม่ให้เข้าฟาร์มโดยไม่จำเป็น

          6.  หากปรับวิธีการเลี้ยงสุกรแบบ two-site production ร่วมกับ evaporative cooling system จะช่วยลดโอกาสการเกิดโรคในฟาร์มได้

          7.  วางแผนการควบคุมป้องกันโรคพีอาร์อาร์เอส

          ทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นเป็นแนวทางในการแก้ไขควบคุมป้องกันปัญหาโรคเอพีพีที่กำลังระบาดในฟาร์ม ส่วนใหญ่การแก้ไขปัญหาในแต่ละฟาร์มอาจจะจำเป็นต้องมีการศึกษาปัจจัยเสี่ยง ติดตามโรคเอพีพีและแก้ไขปัญหาอื่นๆ ร่วมด้วย เพื่อให้การแก้ไขควบคุมป้องกันโรคมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น ในช่วงปี 2557-2558 พบเชื้อเอพีพีไทป์ 5a ระบาดมากที่สุด ในการแก้ไขปัญหาโรคเอพีพีซึ่งอาจไม่ได้ผลสัมฤทธิ์ในหลายๆ กรณีอาจเกิดขึ้น เนื่องจากมีการส่งตัวอย่างตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่ทราบชนิดของเชื้อและซีโรไทป์ ไม่ทราบอายุที่แน่นอนที่สามารถแยกเชื้อเอพีพีได้ จึงไม่ทราบอายุที่ติดเชื้อ ไม่ทราบว่าสภาพภูมิคุ้มกันในฝูงเป็นอย่างไร สุกรสาวและแม่พันธุ์เป็นตัวแพร่เชื้อในฝูง ใช้ยาต้านจุลชีพไม่เหมาะสม เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพบางชนิด การวางโปรแกรมวัคซีนไม่เหมาะสมและพบการติดเชื้อเอพีพีร่วมกับเชื้ออื่นๆ

          นายสัตวแพทย์ รชฏ  ตันติเลิศเจริญ  ให้คำแนะนำในส่วนของการวินิจฉัยโรคที่ดีว่า จะอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติเพียงอย่างเดียวไม่ได้ จำเป็นที่จะต้องอาศัยข้อมูลรอบด้าน คือ ในกรณีที่เกิดโรคระบาดขึ้นในฟาร์มแล้ว จำเป็นที่จะต้องทราบตั้งแต่อายุ และกลุ่มสุกรที่ป่วย อาการแสดงออกเป็นอย่างไร อัตราการป่วย อัตราการตาย การชันสูตรด้วยการผ่าซากสุกรที่ป่วยหนักหรือสุกรที่ตาย การตรวจรอยโรคอย่างครบถ้วน และพิสูจน์ยืนยันโดยการเก็บเนื้อเยื่อปอดส่งตรวจด้วยวิธีการทางห้องปฏิบัติการเพื่อเพาะแยกเชื้อ และทดสอบความไวต่อยาต้านจุลชีพ

          ควรทำการผ่าซากสุกรที่ตายอย่างน้อย 3-5 ตัว และทำการเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อ หากเป็นไปได้ควรเลือกผ่าซากและเก็บตัวอย่างจากสุกรที่แสดงอาการป่วยเฉียบพลันและตายใหม่ๆ โดยมีข้อสังเกตว่าสุกรที่ป่วยตายเฉียบพลันมักมีไข้สูง แสดงอาการหายใจกระแทก ผิวหนังและใบหูเปลี่ยนเป็นสีม่วงคล้ำ อาจพบฟองเลือดออกจากจมูกหรือปาก ต่อมทอนซิลอักเสบแดงคล้ำ เมื่อทำการเปิดผ่าช่องออกมักพบปอดอักเสบทุกกลีบ สีแดงคล้ำ หรือม่วงแดง มีรอยนูนขึ้นหรือมีเนื้อตายปนก้อนเลือดออกขนาดใหญ่อยู่ภายในเนื้อปอด มีมูกปนฟองเลือดจำนวนมากอยู่ในหลอดลม และลักษณะเด่นประการหนึ่งของปอดอักเสบจากเอพีพี คือ มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบโดยมีลักษณะเป็นแผ่นเยื่อสีขาวปนเหลือง คลุมผิวปอดและผนังช่องอก นอกจากนี้ มักพบการอักเสบบวมและมีเลือดออกที่ต่อมน้ำเหลืองที่ขึ้นปอดร่วมด้วยเสมอ สำหรับสุกรที่ป่วยมานานหรือป่วยแบบเรื้อรังอาจพบเพียงก้อนฝีเนื้อตายอยู่ในเนื้อปอด มีเลือดออกเพียงเล็กน้อย แต่จะพบพังผืดยึดปอดกลีบต่างๆ เข้าด้วยกัน หรือยึดติดปอดติดกับผนังช่องอกและซี่โครง

          กรณีเป็นปัญหาป่วยเรื้อรัง โรคแฝงตัว หรือพบรอยโรคเมื่อส่งสุกรขุนเข้าเชือด ฟาร์มที่เคยพบการระบาดหรือมีสุกรป่วยตายจากโรคเอพีพีมักพบปัญหาเชื้อแฝงตัวอยู่ แม้ว่าจะไม่มีสุกรแสดงอาการป่วยหรือตายแล้วก็ตาม เชื้อสามารถแฝงตัวอยู่ในฝูงสุกรได้นานหลายเดือนหรืออาจถึง 3 ปี ในกรณีนี้เมื่อทำการผ่าซากสุกรที่ป่วยหรือการตรวจปอดสุกรที่เข้าเชือดมักพบรอยโรคที่ต่างจากการป่วยแบบเฉียบพลัน อาจมีเพียงก้อนฝีขนาดใหญ่ พบเลือดออกเล็กน้อยหรือไม่พบ ต่อมน้ำเหลืองอักเสบเล็กน้อย แต่มีรอยโรคที่เด่นคือ เยื่อหุ้มปอดหนาตัวเป็นแผ่นขาว เกิดพังผืดยึดปอดกลีบต่างๆ เข้าด้วยกันและยึดติดผนังช่องอกซี่โครง มักพบการฉีกขาดของเยื่อหุ้มปอดเมื่อดึงปอดออกจากช่องอก

          การวินิจฉัยแยกโรค  โรคที่มักทำให้เกิดปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบอย่างรุนแรงมีหลายโรค ซึ่งมักมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย อาจจะเป็นการติดเชื้อแบคทีเรียเพียงชนิดเดียวหรือติดเชื้อร่วมกันมากกว่า 1 โรค หรือพบเป็นโรคแทรกซ้อนร่วมกับการติดเชื้อไวรัส ได้แก่ PRRSV, PCV2, SIV

          การตรวจหาเชื้อโดยตรง  กรณีเกิดโรคอย่างเฉียบพลัน และพบรอยโรคชัดเจน เนื้อเยื่อที่แนะนำให้เก็บคือ ปอด ต่อมน้ำเหลืองขั้วปอด และต่อมทอนซิล แต่ในกรณีที่รอยโรคที่ปอดไม่ชัดเจนหรือพบเพียงเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบเรื้อรังและก้อนฝีเนื้อตายเรื้อรัง แนะนำให้แก้ต่อมทอนซิล โดยเก็บชิ้นเนื้อใส่ในถุงพลาสติกที่สะอาด มัดปากถุงให้แน่น หรืออาจใช้วิธีสวอป (swab) โดยใช้สวอปที่สะอาดป้ายเชื้อจากก้อนเนื้อตายหรือหย่อมเลือด หรือป้ายหรือขูดต่อมทอนซิลแล้วจุ่มลงในน้ำยาหรือวุ้นที่สำหรับเก็บเชื้อ (transport media) หากต้องการเพาะแยกเชื้อ ให้แช่เย็นในขณะขนส่ง และควรส่งตัวอย่างมายังห้องปฏิบัติการไม่เกิน 24 ชั่วโมง หากต้องการตรวจด้วยวิธี PCR อาจเก็บตัวอย่างแช่แข็งได้เป็นเวลานานขึ้น

          การตรวจหาแอนติบอดี ด้วยวิธีทางซีรั่มวิทยา  มักใช้ในกรณีต้องการหาความชุกของโรคในฟาร์ม เพื่อวางแผนในการป้องกันและแก้ไขปัญหา สามารถตรวจได้หลายวิธีแต่วิธีที่นิยมที่สุดคือวิธีอีไลซา (ELISA) ส่วนการเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจ ELISA เจาะเลือดสุกรจากหลอดเลือดที่คอตัวละ 3-5 cc ใส่หลอดเก็บเลือดหรือปล่อยไว้ในกระบอกฉีดยา เขียนหมายเลขตัวอย่างด้วยปากกากันน้ำ ทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้องให้เลือดแข็งตัวเต็มที่ นำหลอดตัวอย่างใส่ถุงพลาสติกมัดปากถุงให้แน่น แช่เย็น ห้ามแช่แข็งรีบนำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 24 ชั่วโมง ระยะเวลาในการตรวจและรายงานผลไม่เกิน 2 วัน

ที่มา : วารสารสาส์นไก่ & สุกร ปีที่ 14 ฉบับที่ 152 เดือนมกราคม 2559 (หน้า 107-110)